W zakresie potwierdzenia niepodlegania wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy, należy przedłożyć:
?    oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia

"
Pieczątka wykonawcy

...................................
..................................
................................

WNIOSEK

o dopuszczenie do udziału w negocjacjach z ogłoszeniem

.........................................
...........................................

(nazwa i adres wykonawcy, nr telefonu, faksu oraz adres poczty elektronicznej)

...............................................................

Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w negocjacjach z ogłoszeniem na:

Świadczenie usługi sprzątania i utrzymania czystości w budynkunowy budynek Biblioteki..
(nazwa przedmiotu zamówienia)
Oświadczamy, że:

1.   Spełniamy wymogi określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku,
Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 roku, Nr 113, poz. 759 ze zmianami)
2.   Nie podlegamy wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy

?????????????????????????., (podpis osoby lub osób uprawnionych do
składania wniosków o dopuszczenie do udziału w negocjacjach z ogłoszeniem)
"